■ [별지 제10호서식]
청년내일채움공제 지원금 신청서
사업장명		사업자번호		소재지
대표자		담당자 (연 락 처)		기업명의 실명계좌번호	( )은행 (예금주 )
지원금 신청내역
청년(핵심인력) 성 명	공제개시일	지원기간 (년 월 일 ~ 년 월 일)	지원금 신청액	가상계좌번호
주민번호	지원금 회차	취업지원금	기업기여금	기업순지원금
			원	원	원	(청년)
	①②③④⑤⑥⑦	(기업)
			원	원	원	(청년)
	①②③④⑤⑥⑦	(기업)
			원	원	원	(청년)
	①②③④⑤⑥⑦	(기업)
			원	원	원	(청년)
	①②③④⑤⑥⑦	(기업)
			원	원	원	(청년)
	①②③④⑤⑥⑦	(기업)
계	원	원	원
※ 공제개시일은 ‘18.6.1. 기준으로 이전은 정규직채용일, 이후는 청약승낙일을 적습니다.
「청년내일채움공제 시행지침」에 따라 위와 같이 지원금을 신청합니다.
년 월 일
신청인		(서명 또는 인)
위 지원금 신청에 대한 지급요건을 검토한 결과, 적정하여 청년내일채움공제 지원금 지급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	경기동부상공회의소 운영기관장	성 희 승 (서명 또는 인)
의정부지방고용노동(지)청장	귀하
첨부서류	1. 재직 및 임금지급 증빙자료(근로계약서, 급여대장, 입금내역 등) 2. 기업명의 통장사본(최초 1회 신청 시에만 제출)
※ 아래 란은 적지 않습니다.
※ 접수	접수 연월일	접수번호	처리부서
※ 선람	담당		팀장		과장		결재 연월일
. . .
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